산업재해는 업무에서 기인하여 사고가 발생하였거나 업무와 질병사이에 상당한 인과관계가 있다고 인정되는 경우 승인된다. 산업재해로 승인된 경우 치료기간에 발생한 치료비용을 요양비로 지급하며 요양을 위해 휴업한 기간에 대해서는 휴업급여를 지급한다. 산재신청 후 꾸준한 치료를 받으며 요양을 했다면 휴업급여 지급에 대해서는 큰 다툼은 없으나 향후 휴업급여가 지급되는 기간에 대해서는 다툼이 종종 발생한다.

 

 

이번에 소개하고자 하는 사례는 공단에서 산재가 승인된 시점까지는 휴업급여를 모두 지급했으나 이후에는 통원을 한 날에 대해서만 휴업급여를 지급하여 심사청구를 진행한 사건이다. 우선, 산재승인 후 보상절차에 대해 간략하게 살펴본 후 심사청구 사건에 대해 정리해보도록 한다. 산재가 승인된 경위에 대해서는 과거 글을 참고하길 바란다.

 

 

 

#57. 직장 성희롱으로 인한 적응장애 승인기

https://blog.naver.com/rpfksakfdl/222204999978

 

 

산재승인 후 보상절차

 

 

산재를 신청할 때는 산재신청용 소견서나 진단서를 반드시 제출해야 한다. 근로복지공단은 소견서나 진단서에 표기된 치료예정기간에 대해 심리하게 되는데 가령, 진단서에 “향후 3개월 안정가료가 필요함”이라고 적혀있다면 산재로 승인되는 기간도 3개월이다. 문제는 산재로 승인되기까지 시간이 많이 소요되어 승인 처리된 기간보다 오랫동안 치료를 받은 경우가 대다수라는 점이다.

 

 

이러한 경우는 승인된 기간은 즉시 요양비와 휴업급여가 지급되고 승인된 기간 이후에 치료를 받은 내역에 대해서는 ‘진료비 세부 내역서’를 검토하여 적절한 치료를 받았는지 자문의사회의를 거쳐 요양비와 휴업급여를 지급하게 된다.

예시) 실제 치료기간 : 2021.01.01. ~ 2021.06.30. 산재신청일 : 2021.01.01. / 산재승인일 : 2021.07.01. 산재로 승인된 기간 : 2021.01.01. ~ 2021.03.31 ☞ 승인된 3개월은 즉시 처리 ☞ 2021.04.01.~2021.06.30.에 대해서는 자문의사회의를 통해 요양기간으로 인정할지 판단하여 처리함

 

 

 

산재승인 후에도 치료가 필요한 경우라면 진료계획서를 공단에 제출하여 승인되어야 한다. 진료계획서는 주치의가 공단에 제출하는 것으로 보통 3~6개월 단위로 요양기간이 연장되는 방식이다. 진로계획서를 제출하여 승인되면 요양기간을 연장하고 요양기간이 종료될 즈음 다시 진료계획서를 제출하여 연장여부를 판단하게 된다.

 

 

이 사건의 경우 진료계획서가 승인되긴 했으나 ‘취업치료 가능’ 소견으로 통원한 날에 대해서만 휴업급여를 지급하게 되어 심사청구에 이르게 되었다.

 

 

취업치료가 가능하다고 판단한 공단

 

 

진료계획서를 제출할 때는 취업치료가 가능한지 여부에 표기를 하도록 되어있다. 취업치료가 가능하다면 출근하다가 병원에 가는 날만 휴업으로 처리되어 휴업급여를 지급하고 취업치료가 불가능하다면 휴업기간 전체에 대해 휴업급여를 지급한다.

 

 

이 사건의 재해자는 상사와 회사의 부당한 대우로 상병이 발생한 상황이라 복직하는 경우 상병이 악화될 가능성이 높았고 노동청 등 법적분쟁을 이어가고 있었기에 복직은 어려운 상황이었다. 공단은 재해자의 이러한 사정을 알지 못하고 일정한 치료기간이 지났다는 판단으로 취업치료가 가능하다는 결정을 내렸기에 심사청구를 진행하게 된 것이다.

 

 

 

산재승인 후에도 정상적인 취업치료가 불가능했다는 것을 입증한 재해자

 

 

노무법인 시선은 재해자가 취업치료가 불가능했다는 것을 입증하고자 의무기록과 의사처방내역을 통해 여전히 적극적 치료가 필요한 상황이라는 점, 노동부 진정사건 등 법적분쟁으로 인해 스트레스 요인에서 벗어날 수 없었다는 점, 병원치료 외에도 상담치료 등 가사요양 등의 필요성이 인정된다는 점, 재해사업장 측은 요양 중인 재해자를 전혀 배려하지 않아 복직하는 경우 상병이 악화될 가능성이 명백하다는 점을 강조했다.

 

 

적응장애는 외부적 스트레스 요인에 노출되어 발생하는 상병으로 원인에서 벗어나는 경우 6개월이면 치유되는 것으로 알려져 있다. 하지만, 이 사건 재해자는 오랜 법적분쟁으로 인해 스트레스 요인에서 벗어날 수 없었고 조사를 받으러 갈 때마다 과거의 충격적 사건을 떠올려야 하는 등 기억은 계속 재생산되어 치유에는 상당한 시간이 필요한 상황이었다.

 

 

재해자가 처한 객관적인 상황과 향후에도 치료가 필요하다는 주장은 심사청구에서 받아들여졌고 원처분을 취소하는 결정이 나왔다.

 원처분기관은 요양기간 중 통원한 6일에 대해서만 휴업급여를 지급했으나 심사청구를 통해 취소되었기에 전체 요양기간에 대한 휴업급여를 받을 수 있었다. 또한 추가로 연장된 요양기간에 대해서도 전체 기간에 대해 휴업급여를 지급하는 처분을 받을 수 있었다.

 

 

휴업급여가 지급되지 않아 심사청구 또는 소송까지 이르게 된 경우는 적지 않은 편이다. 근로자는 아파서 치료가 필요하다고 호소하지만, 자문의사들은 주치의가 발급한 진단서나 진료계획서 내용을 100% 신뢰하지 않기 때문이다. 물론, 산재보험의 재정안정성을 위해 정말 필요한 사람에게 요양비와 휴업급여를 지급하는 것이 타당하겠지만 서류만으로 근로자의 객관적 상황이 전달되지 않아 부당한 상황을 겪게 될 수도 있기에 다툼이 필요한 경우도 상당하다.

 

 

 

휴업급여가 지급되지 않은 사건에서 가장 중요한 것은 의학적 기록과 치료 내역이고 이를 뒷받침할 수 있는 객관적 정황적 자료라는 점을 기억하면 도움이 될 것이다. 휴업급여 등 보상과정에서 궁금한 점이 있다면 언제든지 노무법인 시선으로 연락을 주시길 바란다. (상담전화 02-6401-2580)

 

 

 

노무법인 시선 상담방법

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